护理不良事件总结

　　总结是在某一时期、某一项目或某些工作告一段落或者全部完成后进行回顾检查、分析评价，从而得出教训和一些规律性认识的一种书面材料，它可以给我们下一阶段的学习和工作生活做指导，为此我们要做好回顾，写好总结。那么如何把总结写出新花样呢？下面是小编为大家整理的护理不良事件总结，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

护理不良事件总结1

　　未进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现就将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下：

　　一、总体不良事件发生情况：

　　（一）本季度共有护理不良事件40例，其中压疮3例、跌倒1例、

　　漏用药3例、投诉3例、输液反应1例、输血反应4例、锐器伤1例、管道脱落6例、错用药5例、其他12例。具体统计如下：

　　1、本年度护理不良事件分析图表：

　　一季度二季度三季度四季度压疮跌倒投诉管道锐器输液输血漏用错用其他脱落伤反应反应药药合计与占比

　　2、本年度护理不良事件季分析图表：

　　20xx年1-12月不良事件统计

　　9080706050403020xx0一季度二季度三季度四季度第一季度第二季度第三季度第四季度

　　3、本年度护理不良事件类型分析图表：

　　20xx年1-12月护理不良事件类型统计

　　100806040200第一季度第三季度东部西部北部

　　（二）、20xx年各科室护理不良事件上报情况：

　　内一科：内二科：内三科：外一科：外二科：外三科：妇产科：儿科：急诊儿科：手术室：供应室：ICU：血透室：如图：

　　100806040200第一季度第三季度东部西部北部

　　二、护理不良事件原因分析：

　　1、护士健康教育宣教欠全面，患者或家属文化层次参差不齐，对护理人员健康教育内容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重视健康教育内容，抱着侥幸心理。

　　2、护理人员巡视不到位，未严格执行交接班。

　　3、环节因素：地面凹凸不平（地板胶与地板胶衔接处）。

　　4、病人及陪护家属缺乏引流管护理常识，对留置管道的目的及重要性不重视。病人的依从性缺乏、情绪不稳定，剧烈咳嗽导致胃管和十二指肠营养管咳出部分后，患者自觉不适后拔出。

　　5、输血反应详见输血科分析报告（附后）。

　　6、输液反应详见药事管理委员会分析报告（附后）。

　　7、护理人员职业暴露详见医院感染管理科分析报告（附后）。

　　三、改进措施：

　　1、加强专科知识健康宣教，告知病人插管胃管和十二指肠营养管有一定不适，让病人及家属认识到留置管道的.目的及重要性，争取其主动配合，当出现意外情况及时报告医务人员。

　　2、护理人员加强巡视，严格交接班。评估留置胃管和十二指肠营养管存在和潜在的安全风险，当患者出现咳嗽不止、烦躁不按时，及时看护，适当约束，耐心解释。

　　3、科室护士长定期检查病房内安全设施，对存在的隐患及时反馈，及时维护。

　　4、护理人员在患者入院时详细交代住院须知，告知患者住院期间不允许私自外出等注意事项，及时签订《住院病人梨园责任书》，以免耽误治疗、突发病情变化等严重后果。

　　5、加强安全护理学习：从思想和法律教育入手，让每位护士重视安全护理，提高责任心。对每例护理不良事件认真分析可能的原因和存在、潜在的隐患，找出改正对策，不断改进护理服务。

　　护理部

　　20xx年x月

护理不良事件总结2

　　一、护理不良事件主要成因分析

　　1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。

　　2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的.漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

　　3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

　　4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

　　5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

　　6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

　　二、护理不良事件的改进措施

　　1．严格执行护理三查七对制度。

　　2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

　　3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。

　　4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

　　5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

　　6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

　　7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。

　　8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

　　9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

　　10．学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

　　11．护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。

护理不良事件总结3

　　一、20xx年急诊科护理不良事件汇总：

　　事件类型液体外渗漏执行医嘱发错药用药宣教不到位护理书写不规范合计例数。20xx年全年共发生护理不良事件10例，液体外渗1例，漏执行医嘱2例，发错药1例，用药宣教不到位1例，护理书写不规范5例。

　　液体外渗医嘱漏执行发错药宣教不到位护理文书错误6543210液体外渗漏执行发错药宣教不详文书不规范，护士护师5名，20xx年急诊科护理不良事件10例，发生例数最多的护理不良事件是护理文书不规范，其次是医嘱漏执行，其他不良事件包括液体外渗、给药错误等。按发生不良事件当事人职称分析，发生例数最多的.是低年资、低职称护士。

　　二、原因分析：

　　1、病例书写不规范，不完整。

　　2、巡视病房不到位，观察不认真。

　　3、查对制度落实不到位，查看医嘱不仔细。

　　4、责任心不强，专业知识欠缺，常用药物基本药理不知，未很好的与病人沟通。

　　5、上班期间会客，没有巡视病房，造成液体外渗。三、整改措施：1、严格按照《病例书写基本规范》书写病例，组织学习培训。2、加强巡视病房，认真观察患者病情变化及各管路是否通畅，观察到位，确保患者安全。

　　3、认真落实查对制度，医嘱查对做到班班查对，下班查对上班医嘱，护士长每周参加大查对。

　　4、加强护士理论、技能知识培训，提高护士业务水平，做好患者的用药、宣教工作。

　　5、上班期间严谨会客，遵守医院的规章制度。

急诊科

　　20xx年12月28日

护理不良事件总结4

　　重症医学科成立于20xx年6月15日。在这半年里，我科的工作只能算是走上正轨，时有不良事件发生，有严重差错1例，一般差错共计94例，未对病人造成严重不良后果。现总结如下：

　　一、不良事件的类型

　　1、气管切开插管拔管1例，已上报护理部。

　　2、管道记录错误1例，交接班未记录1例。

　　3、呼吸机湿化瓶未放无菌水1例。

　　4、临时医嘱未填执行时间23例。

　　5、镇静评分未评2例。

　　6、未查对医嘱14例。

　　7、cvc插管深度未记录1例。

　　8、胃管插管深度未记录1例。

　　9、危重病人抢救未记录4例。

　　10、有过期无菌包1例。

　　11、未书面交班1例。

　　12、体温单填写不完善13例。

　　13、交接班护理记录未作皮肤评估3例。

　　14、护理记录完毕，护士未签名6例。

　　15、护理记录无效果评价2例。

　　16、临时医嘱给药后无记录或已记录但无时间或记录时间与执行时间不相符8例。

　　17、输血后未执行二人签名2例。

　　18、未按医嘱监测血糖2例。

　　19、费用上机不完善3例。

　　20、管道无标识5例。

　　二、原因分析

　　1、年轻护士较多，不能独立完成本职工作，

　　2、对icu的工作性质未完全掌握，未深刻理解icu护理的内涵及意义，护理病人时抓不到重点。

　　3、护士安全意识不强，缺乏慎独精神。

　　4、核心制度落实较差，特别是值班、交接班制度。

　　5、质量控制员监督力不够。

　　6、护士普遍缺乏沟通技巧，宣教力度不够。

　　7、护士工作责任心不强，工作职责不明确。

　　8、护士工作较粗心，不注意细节。

　　9、护士主动学习能力较差且缺乏学习技巧。

　　10、护士对专科护理掌握较差，特别是护理记录和特殊项目的监测及特殊监测管道的管理。

　　11、护士普遍理论知识较差，不能及时发现潜在的.病情变化，不能发现安全隐患。

　　三、讨论

　　1、病人较烦躁，情绪不稳定，护士工作责任心不强，未做好解释及宣教工作，患者趁护士护理其它病人时拔出气管切开插管。

　　2、床旁交接班不仔细，内容不完整，管道交接不详细，引流管名称记录错误或未记录，置管深度未作交接，未交接多少时间测血糖一次，接班后的护士也未查看医嘱，导致未按医嘱监测血糖。

　　3、少部分护士对呼吸机使用及管道的护理掌握较差。

　　4、由于我科的临时医嘱已记录在护理记录上，这时与以前在科室的不同之处，所以就容易忘记在电脑上填执行时间。

　　5、个别护士对镇静评分未掌握，接班时评估莫疑两可，想咨询医生后再评估记录。但后来就忘记补评和记录。

　　6、各个班次都有忘记查对医嘱或查对后未作登记并视为未查对医嘱。

　　7、由于危重病人抢救是用另外一个本子作记录，与护理记录分开写，所以部分护士抢救危重病人后未想起还要加外用本子作记录登记。

　　8、处置班未认真清点无菌包，有过期包存在。

　　9、个别护士晚班忘记作书面交班。

　　10、护理记录书写不认真、完整、客观、真实，体温单常漏项或未画，未及时签名，突发病情处理后记录无效果评价，交接班后记录无皮肤评估。

　　11、由于我科年轻护士居多，未进行icu相关进修学习护士也多，护理病人时难做到责任管床，都是高年资护士带低年资护士。习惯于一人操作一人记录，导致临时医嘱在处理、查对、执行、记录等过程出现的问题较多，且多样化。

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